Inschrijfformulier

Voor jeugdleden tot 18 jaar dient één van de ouders of verzorgers mede te ondertekenen.
Alleen VOLLEDIG ingevulde formulieren worden in behandeling genomen.
Let op: alle velden gemarkeerd met * zijn verplicht.

Geslacht:* man vrouw
Voorletters:*
Roepnaam:*
Tussenvoegsel
Achternaam:*
Straat:*
Huisnummer:*
Postcode:*
Plaats:*
Telefoon:*
Geboortedatum:*

Categorie:* zwemmen ondersteunend
E-mailadres:*
Inschrijfdatum: 18-12-2017
Opzegdatum
IBAN – nummer:*
Deelnemen aan wedstrijden:* ja nee
Zondag zwemmen:* ja nee
Bijzonderheden: Bijv. lichamelijke beperkingen

Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan Biesboschzwemmers om per maand bedragen af te schrijven van
IBAN – nummer:*
Naam:*
Wegens contributie/lidmaatschap De Biesboschzwemmers
Datum:*
Plaats:*
Handtekening

Vergeet niet om uw handtekening te zetten.
Het formulier kunt u inleveren bij:
Annelies Visser-Schaddelee
Wittingsweer 39
4251 WJ Werkendam