Inschrijfformulier

Voor jeugdleden tot 18 jaar dient één van de ouders of verzorgers mede te ondertekenen. Alleen VOLLEDIG ingevulde formulieren worden in behandeling genomen. Let op: alle velden gemarkeerd met * zijn verplicht.
Geslacht:* man vrouw
Voorletters:*
Roepnaam:*
Tussenvoegsel
Achternaam:*
Straat:*
Huisnummer:*
Postcode:*
Plaats:*
Telefoon:*
Geboortedatum:*
Categorie:* zwemmen
ondersteunend
official
E-mailadres:*
Inschrijfdatum: 18-08-2018
Opzegdatum
IBAN - nummer:*
Deelnemen aan wedstrijden:* ja nee
Zondag zwemmen:* ja nee
Bijzonderheden: Bijv. lichamelijke beperkingen

Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan Biesboschzwemmers om per maand bedragen af te schrijven van
IBAN - nummer:*
Naam:*
Wegens contributie/lidmaatschap De Biesboschzwemmers
Datum:*
Plaats:*
Ik stem in met de Gedragsregels van de Biesboschzwemmers zoals deze vastgesteld zijn op 22 maart 2018.
Ik geef toestemming dat foto's gepubliceerd worden op de website en social media.
Handtekening

Vergeet niet om uw handtekening te zetten. Het formulier kunt u inleveren bij: Annelies Visser-Schaddelee Wittingsweer 39 4251 WJ Werkendam

Geef een reactie